申訴人姓名

性別 / 出生年月日

男／女
   年   月   日

身分證字號 / 學號

就讀班級

□高中部 □國中部
   年   班

聯絡電話

（日）
（手機）

通訊地址 / 住所

法定代理人
或監護人

姓名：                          與申訴人關係：
聯絡電話：
通訊地址：

原處分或管教措施

原處分單位／人員：
收到或知悉原措施日期：   年   月   日
原處分內容概要：

申訴事實與理由

（請具體指陳原處分或管教措施有何違法或不當致損害權益之處）

希望獲得之補救

（請載明希望申訴評議委員會作成之具體結果或補救措施）

是否申請到場說明

□ 申請到場說明　　　□ 不申請到場說明

檢附文件及證據

1. 原處分通知書影本
2. 其他相關證據或證明文件共 _____ 件